|
| |
Le médecin généraliste met en jeu un nombre
important d'informations qu'il détient sur son patient : un patient a une
histoire comportant une multitude d'éléments dans des domaines variés : qu'ils
soient biomédicaux ( ce sont ceux les plus nombreux ), administratifs,
environnementaux ; celles ci sont parfois du domaine du vécu par rapport à ce
patient, mais sont également des événements intuitivement mémorisés. Pour
suppléer la mémoire insuffisante du médecin ( et du patient ) il est fait
appel au dossier médical (obligatoire déontologiquement depuis 1995) .
Ce dossier comprend :
 | La fiche administrative : nom, prénom, date
de naissance, sexe, adresse téléphone, profession, situation familiale, numéro
de sécurité sociale, médecin traitant, donnée sésame vitale : mutuelle,
assuré.. |
| Les antécédents, classés en personnels,
familiaux. (Idéalement reliés au module d'ordonnance pour détecter les
contre-indications à la prescription de certains médicaments) |
| Les alertes: allergies, actions à effectuer.
|
| Les consultations classées par ordre
chronologique; c'est ces consultations qui seront l'objet principal de notre
étude. |
Ce dossier comporte une phase d'écriture et une
phase d'affichage.
Le dossier papier :
Le support était jusqu'à ces dernières années
presque exclusivement le papier : le mérite principal en était l'utilisation
de l'écriture libre par plume qui est le moyen le plus facilement utilisable
par tout individu. La lacune de ce support est son impossibilité presque totale
à remplir correctement la fonction d'affichage et de recherche.
Et bien que certains médecins aient fait un effort
important de structuration pour mieux accéder à cette fonction, on peut
considérer que les dossiers médicaux sur support papier sont de véritables
cimetières de données. (données écrites et jamais relues)
Si l'on analyse la cause essentielle de l'échec du
support papier, ce n'est pas par paresse ou négligence du médecin, mais tout
simplement parce qu'il existe un facteur temps limitant pour la recherche de
données sur son patient : il convient de rappeler que l'acte dure en moyenne 14
mn, que du temps est déjà consacré à la rédaction de documents ( prescriptions
diverses, certificats ..) et que s'il faut passer plusieurs minutes à rechercher
des données, soit il faut allonger le temps de consultation, soit cela se fait
au détriment du temps de communication, donc de la relation médecin malade.
Le mauvais logiciel médical :
En théorie, le support informatique permet la
fonction de recherche de données et d'affichage grâce à ses capacités de tri
rapide de l'information.
Et pourtant si l'on faisait une étude sur les
dossiers des médecins déjà informatisés on s'apercevrait que bien peu peuvent se
prévaloir d'être des dossiers médicaux vivants. Ils ne sont ni plus ni moins
qu'une feuille de papier : Ils comportent une fonction de "texte libre" ou des
questionnaires mais il faut relire systématiquement toutes les précédentes
informations pour retrouver l'information recherchée.
Les études dans les revues, cahiers des charges ne
parlent curieusement jamais de la fonction d'affichage des logiciels.
Les divers types de données.
Donnée subjective ou objective?
Il faut s'interroger sur la qualité de
l'information à stocker : s'agit il d'une information subjective
(d'interprétation) ou objective (factuelle) ?
Poids = 12 kg est une donnée objective.
"Le patient ne semble pas convaincu de suivre
régulièrement son traitement" est une donnée subjective.
Les données objectives ou factuelles regroupent
:
- la partie administrative.
- l'observation médicale qui contient les données
de l'interrogatoire, de l'examen clinique, les examens complémentaires, les
diagnostiques..
Les données subjectives ou d'interprétations
regroupent :
-les appréciations les commentaires, les notes sur
le malade,
- les problèmes posés et les hypothèses
diagnostiques,
Les prescriptions, le résumé de sortie et les
lettres sont suivant les auteurs classés informations objectives ou subjectives.
Nous verrons que cela a peu d'importance.
Durée de vie des données.
Une donnée d'examen clinique qui n'a pas de
vocation épidémiologique notée lors de la construction d'un diagnostic a une
durée de vie courte (gorge rouge), de l'ordre de quelques jours, avant que la
synthèse soit réalisée; une coloscopie a une durée de vie de 5 ans en général,
une mammographie a une durée de vie de 2 ans.
Usage interne ou externe?
Il faut également s'interroger sur la destinée de
la donnée : va-t-elle être uniquement à usage interne pour ce médecin ou
va-t-elle être destinée à être partagée par d'autres intervenants : dans
ce dernier cas il s'agit d'utiliser si possible un langage compréhensible et
utilisable par tous.
Il faut distinguer :
| Les données recueillies dans le cadre d'une
étude prospective à la demande d'un tiers extérieur qui nécessite un cadre
précis, l'obligation de répondre à toute les questions d'un questionnaire.
|
| Les données de pratique courante qui doivent
être saisies rapidement. Ces données seront soumisent à une recherche
rétrospective "courante" : retrouver la dernière valeur d'un examen de
laboratoire, son suivi dans le temps, retrouver la consultation où se trouve
telle pathologie, retrouver tous les patients ayant pris tel médicament...
Pour permettre cela certaines règles doivent être connues. Par contre une
étude rétrospective très précise s'avère impossible à posteriori. |
il y a donc lieu de définir
des données à champ libre (à durée de vie courte ou subjectives) et des
données à champ prédéterminé (à durée de vie longue et/ou données
échangeables)
Les données à champ libre sont nommées parfois
texte libre.
Les champs prédéterminés sont nommés
Questions/Réponses ou Champs/Valeur, Chapitre, Sous Chapitres/Réponses,
Masque de saisie/Réponses, Item/Valeurs dans certains logiciels.
Les données à champ prédéterminé (questions)
peuvent être saisies sous forme:
| Numérique : "123,4" par exemple, le logiciel
empêchant la frappe de caractères non numériques. L'intérêt est lors de
recherches dans les dossiers de pouvoir utiliser les opérateurs "=", ">", "<"
et d'effectuer des calculs. |
| Alpha-numériques ou texte : "Angine" par
exemple. Lors de recherche dans le dossier, il est possible d'utiliser les
opérateurs "=" ou "contient" |
| Autres formats : format date... |
| Calcul : A ce champ est lié une formule de
calcul, à la demande le logiciel ira chercher des données dans d'autres champs
et affichera le résultat de calcul. Saisir la créatinine : le logiciel
calculera la clearance de la créatinine. Donner la date des dernières règles :
le logiciel calculera la date des échographies, de l'arrêt de travail, de
l'accouchement. |
Les questionnaires.
En pratique la plupart des logiciels ont bien
compris ce qui précède et utilisent:
| Le système des questions/réponses
(champs/Valeurs): |
Exemple: Je prend la question "Examen du foie"
Il suffit de taper la réponse "hépatomégalie"
Il y a gain de temps à la frappe, d'autant que les
réponses les plus fréquentes peuvent être préenregistrées.
| Les questionnaires: |
Regroupement de plusieurs questions, parfois
appelé "maquette" ou "masque de saisie" ou "transactions".
Prenons l'exemple d' HEALTH one (http://www.hdmp.com)
présenté comme une innovation majeure par la presse. Il est décrit que le
dossier comporte une série de transactions composées d’items contenant des
réponses. Cela ressemble étrangement au consultations, questions réponses!!
L'usage des questions et
questionnaires est donc incontournable (mais pas suffisant).
L'usage des questionnaires a un autre avantage :
en remplissant son questionnaire le médecin suit une ligne directive, il est
plus systématique dans son travail, il évite d'oublier une question, un examen.
Pour un usage personnel, les médecins
travaillent de divers manières :
| Certains font des questionnaires
par spécialités : Cardiologie, Gynécologie.. |
| D'autres par grandes pathologies :
Diabète, Grossesse.. |
| Souvent il y a les deux.
|
Plus il y a de questions et de
questionnaires plus il faut changer de questionnaire pour avoir celui qui colle
au problème du patient, mais l'information est plus précise.
L'expérience montre qu'il est impossible
dans le pratique courante de créer des questionnaires communs à tous les
médecins.
Saisie des données
L'intérêt des questions et questionnaire est donc
bien établi. Il existe une autre difficulté dans la saisie des réponses :
| les erreurs de frappe |
| utilisation d'un mot différent d'une fois à
l'autre pour exprimer la même chose. (Traumatisme crânien, Trauma crânien,
Traumatisme crânien, TC) |
Cette difficulté disparaît si on utilise les
réponses préenregistrées (thesaurus) qu'il suffit de choisir dans une liste.
Outre le gain de temps à la saisie, la recherche
ultérieure est facilitée.
Pour les diagnostics, les antécédents on peut
aussi utiliser les dénominations extraites de classifications (CIM10, CISP..)
Cela donne l'avantage d'avoir des termes communs à tous les médecins. Cela
apporte aussi une certaine lourdeur à la saisie. Enfin ces classifications ne
sont pas adaptées à la pratique des généralistes. Le dictionnaire de la SFMG
apporte une partie de la solution en permettant de coder les diagnostiques les
plus courants en médecine générale avec leurs symptômes.
Données significatives.
Si on veut enregistrer une donnée objective dans le
cadre des questions/réponses, il faut qu'elle soit significative à 3 niveaux :
| Au niveau du libellé de la question qui doit
être explicite. Il ne doit pas y avoir d'ambiguïté. La question
"Auscultation" (avec comme réponse "Normale") a une signification différente
si elle est dans un contexte cardiologique ou d'examen abdominal. Il est
préférable de nommer la question "Auscultation cardiaque". Le contexte (le nom
du chapitre, le questionnaire) peuvent lever l'ambiguïté quand on relit la
totalité de la consultation mais pas en cas de recherche. |
| Au niveau de la réponse : Il faut garder en
mémoire l'intérêt qu'il y a à enregistrer l'information. La réponse "Réaction
à l'antibiotique" oblige à réinterroger le patient alors que "Urticaire à l'amoxicilline"
permet instantanément de savoir ce que l'on peut prescrire. |
| Au niveau du questionnaire : Faut-il répondre
à la totalité du questionnaire ou seulement au réponses anormales ? Cela
dépend du problème: Dans le cadre d'un bilan d'HTA "Albuminurie =0" rappel que
l'examen a bien été fait et qu'il est négatif. Dans le cas d'une étude pour
une personne extérieure, il faut répondre à la totalité des questions.
|
La aussi en cas de données à usage personnelles, le
médecin a ses propres critères mais l'expérience prouve que ces critères sont
oubliés ou modifiés avec le temps. Le libellé des questions très explicite et
l'usage de réponses préenregistrées permettent de conserver à long terme une
bonne qualité des données.
Pour les examens biologiques se pose le problème
de l'unité et des valeurs limites normales. Il est possible de mettre l'unité
dans le libellé de la question ("Glycémie en g/l") ou dans la réponse. Il est
probablement plus pratique de la mettre dans le libellé. Il faut le faire même
pour des choses simples: Le poids est noté en Kg (Attention au bébé qui pèse
3250 Gr). La taille en Cm ou en M ? (Afficher ultérieurement un tableau de
taille avec des données en cm et d'autres en m pose quelques problèmes)
Structuration du dossier.
Les consultations du dossier sont classées par
ordre chronologique.
En haut de la consultation se trouve :
La date, l'heure parfois.
Le nom de celui qui a saisie la consultation.
On peut y ajouter:
L'objet de la consultation (Biologie,
Renouvellement, Consultation de sortie..)
Le grand événement dont fait partie la
consultation (1ere grossesse, Néo colique..)
Cette structuration peut permettre de naviguer
uniquement dans un grand événement: voir la première consultation concernant une
grossesse puis les suivantes...
On peut ajouter dans chaque consultation un
niveau de confidentialité:
Niveau 1: Accès à tous
Niveau 2: Accès au seul utilisateur qui a
enregistré la consultation.
Niveau 3: Accès à tous mais interdiction
d'exportation.
Niveau 4: Accès au seul utilisateur qui a
enregistré la consultation et interdiction d'exportation.
Les données interdites seraient les commentaires
personnels du médecin.
Accès aux données: le dossier médical vivant.
Curieusement les articles de journaux, test de
logiciels, cahiers des charges en informatique parlent peu du dossier vivant
alors que cela nous semble fondamental.
Les données mortes sont trop fréquentes (données
écrites et jamais relues)
La fonction d'affichage" est primordiale:
Un bon logiciel doit permettre de:
Visualiser les consultations unes à unes :
C'est souvent la seule fonction disponible.
Mettre un filtre :
Permet de visualiser les consultations une à
unes mais seulement celles contenant un élément déterminé:
Ne voir que les consultations de la grossesse
Ne voir que les consultations contenant le terme
"angine" ou celles décrivant le résultat d'une coloscopie.
Rechercher une question ou les réponses :
| Faire une recherche par questions:
Retrouver presque instantanément la précédente valeur d'un item. Par exemple
retrouver la dernière glycémie, toutes les glycémies, le dernier compte-rendu
de coloscopie, toutes les échographies. |
| Faire une recherche dans les réponses
: Retrouvez rapidement la consultation d'il y a 5 ans où le patient avait une
colique néphrétique. |
Avoir une vision globale par questions :
| Avoir une vision globale dans le temps de
l'évolution d'un item. Visualiser dans un tableau tous les poids du patient
par exemple. La visualisation sous forme de courbe peut renforcer l'impact des
chiffres; surtout pour le patient.
Cela doit être possible pour les questions
numériques mais aussi pour des questions à réponse alpha-numérique. Mais très
peu de logiciel sont capables de tout afficher (que ce soit des données
chiffrées ou du texte) selon le désir du médecin. Il est intéressant de voir
toutes les glycémies mais parfois le médecin désire revoir tous les résultats
de TR. Il faut aussi tenir compte du mode de pensée du médecin : s'il
recherche les résultats de TR du patient, le plus important en pratique est le
précédent résultat et pas le premier (celui d'il y a 10 ans), le logiciel doit
donc afficher le précédent résultat bien visible en haut de la liste.
|
| Voir tous les éléments notés comme important.
|
| Avoir une fonction spécifique de
visualisation de la courbe de poids et de taille. |
Avoir une vision différente à l'écriture et à
la lecture :
Contraintes de temps :
Il faut un temps d'affichage extrêmement court (
que l'on peut chiffrer à quelques secondes ) pour que le médecin n'ait aucune
réticence à rechercher systématiquement dans le dossier de son patient des
informations (soit une seule , soit plusieurs groupées , et ce parfois à 2 ou 3
reprises lors d'une même consultation). C'est alors et alors seulement que l'on
peut parler de "dossier médical vivant" :
La formation du médecin
Il nous semble important de convaincre le médecin
de choisir un logiciel comportant des questionnaires et des modes de
consultation performant.
En effet, le médecin non informatisé à peur de la
complexité de l'informatique (voir la tète du médecin quand, lors d'une
démonstration, on lui montre l'usage des questionnaires!!). Il voudrait quelque
chose de simple qui ressemble à sa fiche papier, qui nécessite peu de formation.
Il faut lui faire comprendre que l'informatique peu
rendre le dossier plus performant mais à condition d'apprendre à l'utiliser.
Il existe 3 niveaux de formation :
| Apprendre l'informatique de base : Savoir
utiliser le clavier, ouvrir, agrandir une fenêtre Windows, copier un fichier,
faire une sauvegarde, utiliser un traitement de texte. Les jeunes médecins ont
maintenant déjà cette culture informatique. |
| Apprendre à utiliser le logiciel : sur quel
bouton clicker pour créer une fiche, imprimer un texte, comment créer un
nouveau questionnaire, remplir une consultation. (Ce niveau est souvent le
seul à être enseigné) |
| Apprendre à utiliser le logiciel dans le
cadre de l'activité médicale : Comment créer mes propres questionnaires,
comment avoir le dernier taux de cholestérol, retrouver la date de la dernière
mammographie, voir les résultats de tous les précédents frottis. Il faut avoir
un logiciel qui le permet, et apprendre à le faire. |
Le 3éme niveau ne peut être enseigné que par des
médecins ou des étudiants en médecine.
Fournir un catalogue des questions, réponses
mémorisées où le médecin ira puiser en fonction de sa manière de travailler est
un plus. Il cochera des questionnaires, questions, réponses dans un livret; il
lui suffira ensuite de charger les questionnaires qui lui seront fournis.
Médiwin, ce n'est pas un hasard,
est à notre connaissance le seul logiciel permettant cette manière de
travailler.
(Sauf pour les problèmes de confidentialité, mais
cela viendra..)
|
Polytel Médiqual+
Comptabilité en
Shareware et Dico médical Word
